СЭС

Отказ в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией

Просмотрено 4158  Комментарии 0
Добавлено 16 Июля 2014  Веб СЭС Инфо

Медицинская помощь в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) на получение бесплатной медицинской помощи застрахованными лицами в установленных территориальной программой ОМС объёмах, сроках и условиях, надлежащего качества, оказывается в медицинских организациях, участвующих в реализации программ ОМС.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС включает в себя мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, могут являться основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанной медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи включает в себя 5 разделов.

1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1 Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации;

1.2 Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;

1.3 Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

1.4 Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;

1.5 Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", "Формуляр лечения стационарного больного", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.

2. Отсутствие информированности застрахованного населения

2.1 Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети Интернет (например, diagnost-kt.org.ua);

2.2 Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети Интернет необходимой информации;

2.3 Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях;

2.4 Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях необходимой информации.

3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи

3.1 Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);

3.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи;

3.3 Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий;

3.4 Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения);

3.5 Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения);

3.6 Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица;

3.7 Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара;

3.8 Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям;

3.9 Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи;

3.10 Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях;

3.11 Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания);

3.12 Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения;

3.13 Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством;

3.14 Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории.

4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.1 Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

4.2 Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);

4.3 Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

4.4 Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания);

4.5 Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.);

4.6 Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1 Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов;

5.2 Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации;

5.3 Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС;

5.4 Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь;

5.5 Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности;

5.6 Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи;

5.7 Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи.

Сумма, не подлежащая оплате медицинской организации по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объёма средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.


Обсуждение (комментариев 0) :

Рекомендуем прочитать

24 Октября 2016
Порой случается так, что возникает необходимость докричаться до другого человека, находящегося на большом расстоянии, а мобильного телефона под рукой нет. Или он находится вне зоны доступа сети. Обычно приходится складывать руки рупором и надрывать голосовые связки, чтобы таким образом пытаться докричаться до удалённого собеседника или даже до целой группы людей.
23 Октября 2016
Факторинг представляет собой комплекс финансовых услуг для производителей и поставщиков, ведущих торговую деятельность на условиях отсрочки платежа. Отдельные черты факторинга можно найти ещё в Древней Месопотамии эпохи царя Хаммурапи — около 2000 лет до нашей эры, и в Древнем Риме, когда торговцы применяли его в своей деятельности. Определённый этап в развитии факторинга связан с появлением в Англии в XVII веке «Дома факторов», когда многие крупные европейские торговые дома имели своих представителей в колониях-факториях. Бурное развитие факторинговой деятельности наблюдалось в Северной Америке во второй половине XIX века.
23 Октября 2016
Срубами на Руси назывались деревянные сооружения, стены которых собирались из обработанных брёвен. Так строились избы, храмы, башни деревянных кремлей и другие сооружения деревянного зодчества. Строится дом-сруб и различные ограждения из дерева для террасы из брёвен хвойных и лиственных пород. Такая древесина должна быть сухой, без гнили, трещин, грибка и не заражёна жуком-древоедом.
22 Октября 2016
Прошли времена, когда в СССР гражданам выделялись участки земли от 4 до 6 соток под огороды, на которых разрешалось строить одноэтажный домик размером не более 3 на 5 метров — своеобразный хозблок дачный для хранения садового инвентаря и другой дачной утвари круглогодично. Зато ещё тогда ко многим огородным участкам подводилось электричество, а водоснабжение на огородах обеспечивалось подведением труб с водой или рытьём колодцев.
Роспотребнадзор